Formulaires communautaires concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants

Les formulaires existent dans toutes les langues officielles de l’Union Européenne et de l’Espace Economique Européen. Leurs rubriques sont superposables et un formulaire établi dans une langue donnée peut être comparé au formulaire portant le même numéro établi dans une autre langue.

À côté des formulaires communautaires, il existe depuis le 1er juin 2004, la carte européenne d’assurance maladie qui est utilisée en cas de séjour temporaire sur le territoire d’un État autre que l’État compétent, qu’elle que soit la nature du séjour (professionnel ou non professionnel) ou la qualité du titulaire de la carte (travailleur, pensionné, chômeur, membre de famille). Elle présente les mêmes caractéristiques techniques dans chaque Etat membre afin de permettre une reconnaissance immédiate

SÉRIE 100 - Détermination de la législation applicable et assurances maladie, maternité et décès.

E 101 "Attestation concernant la législation applicable"

Il est établi en cas d’application des articles 14 à 17 du règlement n° 1408/71. Ce document est délivré par l’institution compétente de l’État à la législation duquel le travailleur reste maintenu. Il peut s’agir d’un travailleur détaché dans le cadre de l’article 14, paragraphe 1, a), du règlement n° 1408/71 (salarié), ou de l’article 14 bis, paragraphe 1, a) du même règlement (non salarié), pour une durée d’une année. Il est également utilisé en cas de pluri activité et en cas de détachement exceptionnel dans le cadre de l’article 17 du règlement n° 1408/71, après échange de lettres des autorités compétentes des deux États en cause. Dans ce dernier cas, sur le formulaire les références de l’accord des autorités compétentes sont mentionnées.

E 102 "Prolongation de détachement ou d’activités non salariées"

Ce formulaire est établi lorsque la durée du détachement se prolonge au-delà d’une année, pour une nouvelle période maximale d’une année [article 14, paragraphe 1, b) et 14 bis, paragraphe 1, b), du règlement n° 1408/71]. Ce document est adressé par l’employeur ou le travailleur non salarié, à l’autorité compétente du pays du détachement. Cette autorité mentionne sa décision au sujet de la prolongation sur le formulaire.

E 103 "Exercice du droit d’option"

Ce document est utilisé afin de permettre au personnel de service des missions diplomatiques et des postes consulaires d’opter pour l’application de la législation de l’État accréditant, s’ils sont ressortissants de cet État. Il est utilisé également afin de permettre aux agents auxiliaires des communautés européennes d’opter pour la législation de l’État où ils ont été occupés en dernier lieu ou pour celle de l’État dont ils sont ressortissants ou celle de l’État de travail (application de l’article 16 du règlement n° 1408/71).

E 104 "Attestation concernant la totalisation des périodes d’assurance, d’emploi ou de résidence"

Ce document qui récapitule les périodes d’assurance accomplies sur le territoire d’un État membre est utilisé par l’institution d’un nouvel État d’emploi afin de permettre d’ouvrir les droit aux prestations des assurances maladie, maternité et décès (allocations), lorsqu’un travailleur commence une activité dans un État et ne remplit pas les conditions d’ouverture de droit de cet État pour pouvoir prétendre à des prestations.

E 106 "Attestation de droit aux prestations en nature de l’assurance maladie maternité dans le cas des personnes qui résident dans un autre pays que le pays compétent"
Ce formulaire est délivré par l’institution compétente du lieu de travail, afin de permettre au travailleur et aux membres de sa famille qui résident avec lui sur le territoire d’un autre État membre, de bénéficier des prestations en nature de l’assurance maladie maternité, servies pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de résidence, selon les dispositions de la législation qu’elle applique. Il est également utilisé pour les membres de la famille du chômeur lorsque ces derniers ne résident pas avec le chômeur.

E 107 "Demande d’attestation de droit aux prestations en nature"
Ce formulaire est utilisé par l’institution auprès de laquelle une demande de prestations de l’assurance maladie maternité a été présentée, afin de réclamer l’imprimé nécessaire pour servir les prestations. Il peut s’agir du formulaire E 111, de la carte européenne d’assurance maladie ou de son certificat provisoire de remplacement ou d’une autre attestation de droit aux soins de santé (E 106, E 109, E 121...).

E 108 "Notification de suspension ou de suppression du droit aux prestations en nature de l’assurance maladie maternité"

Ce formulaire est destiné à annuler ou à suspendre une attestation de droit aux soins de santé qui a été établie pour une personne qui réside sur le territoire d’un État autre que l’État compétent. Il est établi indifféremment par l’institution compétente ou par l’institution du lieu de résidence dès que l’une ou l’autre a connaissance d’un événement susceptible de modifier le droit aux prestations.

E 109 "Attestation pour l’inscription des membres de la famille du travailleur salarié ou non salarié et la tenue des inventaires"
Ce formulaire est établi afin de permettre aux membres de la famille du travailleur qui ne résident pas avec ce dernier de bénéficier dans leur État de résidence des prestations en nature de l’assurance maladie maternité, servies pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de résidence selon les dispositions de la législation qu’elle applique.

E 112 "Attestation concernant le maintien des prestations en cours de l’assurance maladie maternité"

Ce formulaire est utilisé pour le travailleur salarié ou non salarié ou le chômeur qui bénéficie de prestations de l’assurance maladie maternité dans l’État compétent et qui demande, à sa caisse d’affiliation, à transférer sa résidence temporairement ou définitivement sur le territoire d’un autre État membre.
Il est également utilisé en cas de transfert de résidence pour se faire soigner. Peuvent bénéficier des dispositions concernant le transfert de résidence pour se faire soigner : le travailleur, le chômeur, l’étudiant, le titulaire de pension ou de rente, la personne assurée auprès d’un régime de sécurité sociale visé dans le champ d’application du règlement ainsi que leurs membres de famille.

E 115 "Demande de prestations en espèces pour incapacité de travail"

Ce document concerne le travailleur ou le chômeur qui se trouve en incapacité de travail sur le territoire d’un État membre autre que l’État compétent. Ce document est établi par l’institution du lieu de séjour ou de résidence qui l’adresse à l’institution compétente de l’État d’affiliation.

E 116 "Rapport médical en cas d’incapacité de travail (maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)"

Ce document qui est un rapport médical simplifié, est établi par le médecin de l’institution qui remplit le formulaire E 115 et doit être joint, sous pli fermé, au formulaire E 115.

E 117 "Octroi des prestations en espèces en cas de maternité et d’incapacité de travail"

Ce document est établi par l’institution compétente afin d’informer l’institution du lieu de résidence ou de séjour qui a établi l’imprimé E 115 de sa décision sur le service des prestations en espèces au requérant. En cas de rejet de la demande de prestations en espèces, l’imprimé E 118 est joint au formulaire E 117.

E 118 "Notification de non-reconnaissance ou de fin d’incapacité de travail"

Ce document peut être établi par l’institution du lieu de séjour ou de résidence ou par l’institution compétente. Si l’imprimé est établi par l’institution du lieu de séjour ou de résidence, un exemplaire est adressé au travailleur et le second à l’institution compétente. S’il est établi par l’institution compétente, le second exemplaire est adressé à l’institution du lieu de séjour ou de résidence.

E 120 "Attestation de droit aux prestations en nature pour les demandeurs de pension ou de rente et les membres de leur famille"

Ce document est utilisé pour les travailleurs salariés ou non salariés qui cessent d’avoir droit aux prestations au titre de la législation du dernier État compétent au titre de l’activité exercée précédemment, alors qu’une demande de pension est en cours d’instruction. Les prestations en nature de l’assurance maladie maternité peuvent ainsi être servies aux intéressés ainsi qu’à leurs ayants droit dans leur État de résidence.

E 121 "Attestation pour l’inscription des titulaires de pension ou de rente ou des membres de leur famille et la tenue des inventaires"

Un formulaire est établi pour le titulaire de pension ou de rente ainsi que pour chacun de ses ayants droit, que ces derniers résident ou ne résident pas avec lui, afin de leur permettre de bénéficier dans l’État de résidence, des prestations en nature de l’assurance maladie maternité servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de résidence, selon les dispositions de la législation qu’elle applique.

E 123 "Attestation de droit aux prestations en nature de l’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles"

Ce formulaire est délivré afin de permettre au travailleur qui a été victime d’un accident du travail de bénéficier dans l’État de séjour ou de résidence des prestations en nature de l’assurance accidents du travail servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour ou de résidence selon les dispositions de la législation qu’elle applique.

E 124 "Demande d’allocation de décès"

Ce formulaire est établi par l’institution du lieu de résidence afin de transmettre une demande d’allocation de décès lorsque le requérant ne réside pas dans l’État compétent.

E 125 "Relevé individuel des dépenses effectives"
Cet imprimé est établi par l’institution du lieu de séjour ou de résidence lorsque les prestations qui ont été servies pour le compte d’une autre institution, font l’objet d’un remboursement sur factures (prestations servies au vu de la carte européenne d’assurance maladie ou de son certificat de remplacement ou des formulaires E 106, E 111, E 112, E 120, E 123).

E 126
"Tarification en vue du remboursement des prestations en nature"

Ce formulaire est établi par la caisse compétente lorsque, à son retour, un de ses assurés présente les factures des soins exposés lors d’un séjour temporaire sur le territoire d’un autre État membre. La caisse compétente demande au moyen de ce document, à la l’institution du lieu de séjour, le montant des frais qu’elle aurait remboursés, si l’intéressé s’était adressé à ses services au cours de son séjour. L’institution compétente, dès qu’elle obtient la réponse de l’institution du lieu de séjour verse à son assuré le montant du remboursement communiqué par l’institution du lieu de séjour.

E 127 : "Relevé individuel des forfaits mensuels"

C’est cet imprimé qui est établi lorsque les dépenses sont remboursées sur la base d’un forfait. Font l’objet d’un remboursement sur la base d’un forfait, les prestations servies au vu d’un formulaire E 109 ou d’un formulaire E 121.

Pour plus d’informations vous pouvez consulter le site du CLEISS (Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale)

Dernière modification le 07/02/2018

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